維生素D制劑臨床廣泛應(yīng)用于佝僂病、骨質(zhì)疏松、慢性腎臟等疾病的預(yù)防和治療，但維生素D究竟是一類什么樣的藥物?臨床常用的維生素D及類似物有哪些?我們到底該如何選用呢?
可能還有不少朋友不是太明白，不妨通過下面7個(gè)問答，讓我們來更深入地了解下維生素D。
1 維生素D是怎樣發(fā)現(xiàn)的?
維生素D的發(fā)現(xiàn)是人們與佝僂癥抗?fàn)幍慕Y(jié)果，不妨一起捋一捋時(shí)間線：
早在1824年，就有人發(fā)現(xiàn)魚肝油可在治療佝僂病中起重要作用。
1913年，美國科學(xué)家Elmer McCollum和Marguerite
Davis在魚肝油里發(fā)現(xiàn)了一種物質(zhì)，起名叫“維生素A”。后來，英國醫(yī)生EdwardMellanby發(fā)現(xiàn)，喂了魚肝油的狗不會(huì)得佝僂病，于是得出結(jié)論佝僂病是一種營養(yǎng)缺乏癥。但他誤認(rèn)為是缺乏維生素A所致。
1921年Elmer McCollum通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)了魚肝油中抗佝僂病的物質(zhì)并非維生素A，而是另一種物質(zhì)，他將其命名為維生素D。
到了1923年，研究發(fā)現(xiàn)人體皮下的7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射可以形成一種脂溶性維生素(現(xiàn)在知道是D3)。
1930年Gottingen大學(xué)的A.Windaus教授首先確定了維生素D的化學(xué)結(jié)構(gòu)，1932年經(jīng)過紫外線照射麥角固醇而得到的維生素D2的化學(xué)特性被闡明，而維生素D3的化學(xué)特性直到1936年才被確定。
2 維生素D是從哪里生成的?
人體獲得維生素D的途徑包括攝取食物中的天然的維生素D及自身合成維生素D，嬰幼兒還可以通過母體來獲得維生素D。
天然的維生素D有兩種，維生素D2(即麥角鈣化醇，植物來源)和維生素D3(即膽鈣化醇，動(dòng)物來源)。植物油或酵母中所含的麥角固醇(24-甲基-22-脫氫-7-脫氫膽固醇)，經(jīng)紫外線激活后可轉(zhuǎn)化為維生素D2;大多數(shù)高級動(dòng)物(包括人類)的表皮和真皮內(nèi)含有的7-脫氫膽固醇，經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)變而自身合成維生素D3，所以維生素D3又稱作陽光維生素。因此麥角固醇和7-脫氫膽固醇常被稱作維生素D原。
維生素D2及維生素D3皆為無色油狀液體，性質(zhì)比較穩(wěn)定，不易破壞。不論維生素D2或維生素D3，本身都沒有生物活性。在血循環(huán)中均與維生素D結(jié)合蛋白結(jié)合，其中一小部分沉積于脂肪細(xì)胞儲(chǔ)存，大部分被轉(zhuǎn)運(yùn)往肝臟;首先在肝臟羥化成25-羥維生素D(即骨化二醇)，然后在腎臟進(jìn)一步羥化成為1，25-雙羥維生素D(即骨化三醇)，后者是維生素D在體內(nèi)的主要活性形式。
3 維生素D的作用都有哪些?
由維生素D2和維生素D3經(jīng)肝臟和腎臟羥基化而成的活性維生素D(1，25-雙羥維生素D)可以促進(jìn)小腸黏膜對鈣、磷的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)也促進(jìn)腎小管對鈣和磷的重吸收。1，25-雙羥維生素D能促進(jìn)間充質(zhì)干細(xì)胞分化成破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨吸收，同時(shí)使骨質(zhì)中的礦鹽溶解，提高血鈣、磷濃度;1，25-雙羥維生素D也能直接刺激成骨細(xì)胞，促進(jìn)骨形成。總之，維生素D在維持身體內(nèi)的鈣、磷代謝平衡和促進(jìn)骨骼礦化等方面發(fā)揮重要作用。
另外研究顯示維生素D可以具有調(diào)節(jié)細(xì)胞生長分化及免疫調(diào)節(jié)作用，宮內(nèi)及嬰幼兒獲得足夠的維生素D還可降低1型糖尿病、哮喘等的發(fā)生率。
缺乏維生素D，嬰幼兒可導(dǎo)致佝僂病，成年人可引起或加重骨質(zhì)疏松癥及引起骨軟化病，還可以引起肌肉疼痛和肌無力。除了骨骼和肌肉受影響外，如果維生素D水平持續(xù)不足的話，還會(huì)導(dǎo)致免疫功能低下，導(dǎo)致呼吸道及消化道感染。
4 臨床上用于補(bǔ)充維生素D的藥物有哪些?
大致可分為三類：第一類是普通維生素D;第二類是維生素D類似物包括骨化二醇、骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇、卡泊三醇等;第三類是含有普通維生素D的復(fù)方制劑，維生素AD丸、魚肝油丸等，下面分別介紹。
▎普通維生素D
維生素D家族成員中重要的成員是維生素D2和維生素D3。維生素D3和維生素D2的作用沒有本質(zhì)性區(qū)別。普通維生素D多數(shù)情況下是作為一種營養(yǎng)素，用于維生素D缺乏及骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)在《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》中也指出，鈣劑和維生素D為骨健康的基本補(bǔ)充劑，且推薦成年人每日補(bǔ)充200IU維生素D、老年人每日補(bǔ)充400-800IU。
兒童維生素D缺乏和佝僂病的預(yù)防，建議母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)在生后數(shù)天補(bǔ)充400IU/d的維生素D，并應(yīng)持續(xù)給予，直到嬰兒轉(zhuǎn)奶后每天能攝入>1L的維生素D強(qiáng)化配方奶粉或全奶時(shí)為止，全奶應(yīng)在兒童滿12月齡以后才能給予;所有非母乳喂養(yǎng)兒以及每天攝入強(qiáng)化奶粉或牛奶<1L的兒童，應(yīng)補(bǔ)充400IU/d的維生素D，每日飲食中應(yīng)包含強(qiáng)化維生素D食物，如強(qiáng)化牛奶;青春期兒童每天維生素D攝入量應(yīng)達(dá)到400IU/d。
▎維生素D類似物
目前臨床上開發(fā)出的活性維生素D藥物為骨化二醇、骨化三醇及阿法骨化醇(維生素D類似物)等，可以直接發(fā)揮臨床效應(yīng)。
①骨化二醇：適應(yīng)證為骨質(zhì)疏松癥、佝僂病、骨軟化癥等代謝性骨病的治療，還可用于血液透析所致的低血鈣癥。每日一次，口服，成人每日50~100ug或隔日100~200ug。
②骨化三醇：骨化三醇無需肝、腎轉(zhuǎn)化即可起效，因此可用于肝、腎功能不全的患者。
該藥使用的先決條件是足夠但不過量的鈣攝入量(約800mg/d，不應(yīng)超過
1000mg/d)，在治療開始時(shí)，需進(jìn)行必要的補(bǔ)鈣。因胃腸道對鈣的吸收改善，部分患者在維持治療期間可保持較低的鈣攝入量。
③阿法骨化醇：即1-羥維生素D3(1-OH-D3)，服用后在肝臟被迅速轉(zhuǎn)化成具有活性的1，25-雙羥維生素D3，能起到調(diào)節(jié)鈣和磷酸鹽代謝的作用。這一轉(zhuǎn)化過程十分迅速，故阿法骨化醇的臨床效應(yīng)與1，25-雙羥維生素D3基本一致。由于阿法骨化醇無需腎臟1α-羥化酶羥化，可用于腎性骨病;此外，老年患者因腎臟1α-羥化酶活性幾乎消失，而普通的維生素D類藥物需要腎臟1α-羥化酶進(jìn)行活化，故阿法骨化醇尤其適合老年人補(bǔ)充維生素D3。
④帕立骨化醇：是一種人工合成的具有生物活性的維生素D類似物。通過與維生素D受體(VDR)結(jié)合，引發(fā)維生素D反應(yīng)通路的選擇活化產(chǎn)生生物學(xué)作用，起到調(diào)節(jié)鈣和磷酸鹽代謝的作用。
臨床制劑一般是帕立骨化醇注射液，經(jīng)由血液透析通路給藥。用于治療接受血液透析的慢性腎功能衰竭患者由于腎1α-羥化酶缺乏造成腸鈣吸收不足，導(dǎo)致低血鈣刺激甲狀旁腺增生而引起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。
⑤卡泊三醇：為維生素D的衍生物，臨床多外用治療銀屑病，能抑制皮膚細(xì)胞(角脘細(xì)胞)增生和誘導(dǎo)其分化，從而使銀屑病皮損的增生和分化異常得以糾正。
▎維生素D復(fù)方制劑
①維生素AD丸是人工合成的維生素AD制劑，主要作用是預(yù)防和治療維生素A、D缺乏癥，如佝僂病、夜盲、小兒抽搐等。
②魚肝油丸，是補(bǔ)充維生素AD的另一種制劑，是從鯊魚、鱈魚等深海魚類的肝臟中提煉出來的脂肪，有腥味，主成分是維生素A和D，用做預(yù)防和治療維生素A、D缺乏癥。
注意：市場上的魚油和魚肝油不要混淆了，這是截然不同的兩種產(chǎn)品，魚油又叫深海魚油，是從深海中的魚類動(dòng)物中提煉出來的不飽和脂肪酸成分，具有調(diào)節(jié)血脂、清理血栓、防止血液凝固、預(yù)防腦血栓等作用。
5 哪些食物里有維生素D?
(1)富含脂肪的魚類：如鮭魚、鱒魚、鯖魚、金槍魚、鰻魚、三文魚等，是維生素D的良好來源。
(2)動(dòng)物肝臟：如雞肝、鴨肝、豬肝、牛肝、羊肝等。
(3)蘑菇、牛奶、雞蛋都含天然維生素D;瘦肉、堅(jiān)果中也含微量的維生素D。
6 維生素D缺乏應(yīng)該如何補(bǔ)充?
補(bǔ)充維生素D的方法有內(nèi)源性和外源性二種。內(nèi)源性補(bǔ)充就是應(yīng)該多曬太陽，為避免陽光對皮膚的傷害(可能出現(xiàn)皮膚紅腫或是過敏)，安全地獲取維生素D，每周應(yīng)該在陽光較好的上午10點(diǎn)~下午2點(diǎn)走出戶外，讓手腳、胳膊和腿(約占全部皮膚的25%)曬2~3次太陽;
外源性主要通過食物或維生素D制劑補(bǔ)充，在選擇維生素D制劑時(shí)需要注意有沒有致敏性元素(橄欖油，椰子油等)，很少曝露陽光的個(gè)體，應(yīng)該從食物和維生素制劑中獲得足量維生素D。
7 如何安全使用維生素D?
維生素D雖然對很多疾病都起到了預(yù)防作用，但如果超量也會(huì)造成中毒。當(dāng)血清維生素D水平100ng/ml(250mmol/L)為維生素D過量。當(dāng)150ng/ml(375mmol/L)為中毒。初期癥狀為厭食、惡心和嘔吐，繼而出現(xiàn)尿頻、乏力、神經(jīng)過敏和瘙癢。腎功能受到損害，出現(xiàn)尿比重降低、蛋白尿及氮血癥。
維生素D缺乏癥治療方案應(yīng)根據(jù)患者特征、病情、維生素劑型以及季節(jié)等綜合考慮。好安全的做法是檢測血清25-(OH)D3作為評價(jià)維生素D狀態(tài)的參考，然后根據(jù)每個(gè)人不同的情況，進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬镅a(bǔ)充。
